Darujte pomoc
Tři dobře známá slova: „Fuck you, ebola.“
Měsíce rozhovorů, více než rok rozvažování, ale nakonec jsme ve středu 6. ledna 2016, začali s podporou ministerstva zdravotnictví oficiálně působit ve Vládní nemocnici Magburaka. Okamžitě jsme posílili činnosti klinických týmů zaměřených na péči o matky a děti a začali jsme se podílet na jejich práci, která tu zachraňuje životy.
Náš mezinárodní tým je malý, ale máme velkou motivaci a naštěstí také velmi dobré vztahy s našimi kolegy ze Siery Leone.
Z toho prvního víkendu si budu pamatovat řadu událostí: seznámení nových členů týmu s těmi, kteří v nemocnici působí řadu let, snaha zavést kulturu vzdělávání se a podpora zkušených pracovníků v tom, aby školili své služebně mladší kolegy. Budu si také pamatovat jedno ze tří dětí, které se tu narodily a které dostalo s novorozeneckým tetanem. Jeho maličkou tvář zkroucenou bolestí při nekontrolovatelných svalových stazích. A to, že mu díky naší přítomnosti v nemocnici bylo možné poskytnout léky, analgetika a potřebnou péči.
Do porodnice stále přijížděly nové sanitky, někdy se v nich vedle sebe tísnily i dvě pacientky najednou. Často přijížděly s dlouhými a komplikovanými porody. Několik žen mělo prasklé dělohy, jedna potřebovala akutní hysterektomii. Byla tam také mladá dívka, která rodila už několik dní, a došlo u ní ke vzniku píštěle. Další ženu jsme přijali kvůli masivnímu odtržení placenty, měla hodnotu hemoglobinu čtyři a akutně potřebovala operaci. V noci jsme museli do nemocnice zavolat na výpomoc další personál, aby stabilizoval jednu pacientku, zatímco jsme operovali jinou.
Budu si také pamatovat, že žádná z těch žen nezemřela, ale ani jedno dítě nepřežilo.
Ten první víkend zůstane vrytý do vzpomínek nás všech. Nejen kvůli pacientům, které jsme viděli, ale i kvůli těm, které jsme vidět nemohli.
Zatímco jsme se na operačním sále věnovali šestnáctileté dívce, jejíž tělo zápasilo s porodem mrtvého dítěte, do ambulance přišla dvaadvacetiletá žena.
Přijela z jiné části země a trpěla nejednoznačnými a velmi obecnými symptomy. Pracovníci ministerstva zdravotnictví ji vyšetřili, poslali na pár testů a nakonec domů.
O tři dny později zemřela v rodinném domě ve městě Magburaka a měla tradiční pohřeb. Stejně jako u všech úmrtí v zemi u ní byly před pohřbem provedeny stěry kvůli podezření na ebolu.
Ve čtvrtek večer jsme se v dobré náladě sešli na poradě. Do konce projektu zbýval jeden týden a všechny týmy si vedly dobře. Krátce jsme si připili, protože Světová zdravotnická organizace se chystala konečně ohlásit konec epidemie eboly v západní Africe.
O deset minut později jsme zaslechly první zvěsti o tom, že stěry byly pozitivní.
Představte si, že najednou už nejste v obyčejné nemocnici v Africe; jste ve středu světa a všichni sledují, jaký bude váš další krok.
V projektu je nás jen pár, kteří tu byli v době vrcholící epidemie. Byla to doba velkých ztrát a srdcervoucích zážitků. Paranoia se usadila v myslích všech, racionalita se ztrácela a úmrtnost výrazně rostla.
Když nás ebola v roce 2014 navštívila poprvé, nikdo nevěděl, co od ní čekat. Ačkoli jsme se snažili odolat její síle a najít způsob, jak dál fungovat jí navzdory, byla nakonec silnější než my.
Ukončení projektu péče o matku a dítě tehdy bylo vzhledem k nekontrolovatelné situaci nejbezpečnějším rozhodnutím, ale je pro nás stále bolavou vzpomínkou. Díky téhle zkušenosti se také mnoho z nás během epidemie vracelo, vysvětlovalo, jednalo a přesvědčovalo o nutnosti spuštění projektu, který by byl připraven ustát propuknutí další epidemie.
Ukázalo se, že nejbližší zkouška na nás čekala hned za dveřmi – ani ne týden po otevření.
Drby se v Sierra Leone šíří neuvěřitelnou rychlostí. Když víte, s kým si promluvit, dostanete se k informacím dřív, než jakoukoli oficiální cestou.
Druhý den se v pět hodin ráno potmě naše malá skupinka tiše vydala k nemocnici. Potvrzeno to ještě nebylo, ale všichni ve městě měli jasno.
Procházeli jsme z oddělení na oddělení a kontrolovali každého pacienta bez ohledu na to, zda byl zařazen do projetu Lékařů bez hranic. Mluvili jsme se všemi zaměstnanci a ujistili se, že mají dostatek ochranných pomůcek, přípravků na mytí rukou a že budou sledovat všechny varovné signály.
Znovu jsme zmapovali pohyb pacientů přes nemocnici a připravili jsme plány na zřízení karantény. U přední brány jsme už měli stan, který jsme zvětšili, a sestavili jsme týmy pro případ, že některého z pacientů bude třeba izolovat.
V minulosti jsme se naučili, že těhotné ženy a děti patří během epidemií eboly mezi obzvláště ohrožené skupiny. Rychle jsme dohodli, jak by měly vypadat pro ně určené samostatné karantény, a postavili je. Ještě před východem slunce, než se měl svět dozvědět o tom, co se děje, už jsme připravovali vše potřebné. Tentokrát nebudeme za ebolou pozadu. Budovali jsme obranné linie a chystali se k boji.
Tři dobře známá slova: „Fuck you, ebola.“
Čelili jsme však pořád stejným problémům. Už dříve jsem napsal, že ebola je víc než nemoc, je to stav mysli. Snaha „pochytat“ pacienty je obrovská a brzy je až do prokázání opaku vinen každý. Mnoho lidí (většinou těhotných žen a dětí) umírá, jen protože se rozhodnou vyhledat ošetření.
Předtím jsme u všech pacientů dělali testy, které nás měly upozornit na nákazu. Jedná se ale o citlivou věc, která může přinést víc škody než užitku. Definice toho, jak vypadá podezření na ebolu, se mění v závislosti na kontextu, ve kterém pracujete. Pokud není vyhlášena epidemie, platí předpoklad, že většina lidí není nakažena, a v centru pozornosti jsou pacienti, kteří nereagují na léčbu.
Nicméně, jakmile je výskyt eboly potvrzen, přechází se na režim epidemie. Ten má široce a velmi obecně definovaná pravidla a pokud důsledně neprověřujeme pacienty a jejich symptomy, může vést ke zbytečné karanténě mnoha lidí s běžnými (a snadno léčitelnými) nemocemi. Každého pacienta pečlivě vyslechneme a vždy používáme univerzální preventivní opatření. Stojí nás to ale určitý čas a to může vést ke zpoždění léčby.
Když byla epidemie konečně oficiálně oznámena, nepřekvapilo nás to. Reakce byly různé. Někdo se ponořil do vlastních vzpomínek na minulost, jiní se cítili motivovaní a připravení do akce. Zbytek prostě jen vzal informaci na vědomí a pokračoval ve své práci.
Předpokládal jsem, že náš rodící se projekt kvůli této situaci utrpí a že noví zaměstnanci nepřijdou do práce, ale mýlil jsem se. Přišli úplně všichni. Náš tým se výzvě postavil s větší odvahou, než bych si kdy troufnul čekat.
Rozhodnutí pacienta izolovat s sebou nese velkou odpovědnost. Označit někoho jako nakaženého ebolou znamená, že ho můžete ošetřovat jen ve stanu a musíte přitom na sobě mít nepříjemně omezující ochranný oblek. Je velmi důležité zjistit stav pacienta, rozhodovat se opatrně a racionálně. Mnozí z nás přišli na to, že nejnáročnější součástí postupu pro zvládání epidemie eboly je dokázat pokračovat v poskytování zdravotní péče, která s ní přímo nesouvisí.
V sobotu jsem během pauzy sotva přišel domů a hned mě volali: ve vyšetřovacím stanu byl zrovna složitý případ. Když jsem se vrátil, tým zrovna zvažoval, zda nařídit umístění do karantény. Devítiletá dívka, kterou přivedla její matka, měla vysokou horečku, byla slabá, obtížně dýchala a nejedla. To znamenalo, že podle pravidel trpěla dostatečným množstvím příznaků na potvrzení výskytu. Dívka byla na pohled velmi nemocná, pravděpodobně se jednalo o těžkou malárií. Umístit ji do karantény by v jejím kritickém stavu znamenalo značně omezit péči, kterou jí můžeme poskytnout.
Kdybychom ji ale neizolovali, riskujeme velmi nebezpečnou situaci. Znovu jsme matku vyslechli. Seděla od nás oddělená oranžovým plastovým plotem a svou dceru měla posazenou na klíně. Láskyplně jí podpírala hlavu a dívala se na nás, jako když obžalovaný sedí před porotou a soudcem. Hledali jsme způsob, jak ospravedlnit naše rozhodnutí, ale věděli jsme, že jsme v pasti. Dohodli jsme se, že ji umístíme do karantény, a pak okamžitě zahájíme resuscitaci a intenzivní antimalarickou a a širokospektrální antibiotickou léčbu.
Ebola si žádá rozvážný přístup, nic se neděje rychle. Když jsme se připravovali na karanténu a oblékali si ochranné obleky, dech dívky se nejprve zpomalil a pak úplně zastavil.
Matka pořád seděla naproti nám, držíc svou dcerou v klíně, tváří v tvář nám a našemu rozhodnutí. Nemohli jsme se jí dotknout. Jediné, co jsme mohli, bylo hodit jí kus látky, do kterého mumlajíc a vzlykajíc zabalila tělo své dcery. Dítě jsme označili jako potenciálně nakažené a museli jsme si dál udržet chladné klinické uvažování. S tělem bylo potřeba zacházet, jakoby nákaza ebolou byla potvrzená, a celou oblast bylo třeba dekontaminovat. Posmrtný test byl negativní.
Ebola je krutá nemoc, a to nejen pro své symptomy, ale také kvůli „vedlejším škodám“, jejichž svědky musíme být.
Neustále přicházely další zkoušky našeho svědomí, etiky a klinického úsudku. Nad každou z nich jsme diskutovali, spoléhajíce se i na osobní zkušenosti a profesionální dovednosti. Neexistuje žádný dokonalý způsob, jak to vše zvládnout. Ale lze zůstat člověkem a snažit se postupovat nejlépe, jak se dá, v situaci, která má k dokonalosti hodně daleko.
Ve středu brzo ráno přišla zpráva, že k nám byla na vyšetření odeslána žena, která se starala o někoho nakaženého ebolou. Očekávali jsme, že se dříve nebo později objeví příznaky onemocnění u těch, kteří byli v kontaktu s nakaženým člověkem.
Výzvou pro nás bylo zajistit péči pro tuto ženu, aniž by to jakkoli ohrozilo běžný provoz nemocnice. Během předchozí epidemie jsme viděli, že se počet pacientů v nemocnici zmenšil při každé hospitalizaci někoho s podezřením na ebolu. Ale ne tentokrát. Oddělení mateřské i dětské péče byla vytížená, stále přicházely akutní případy a provoz pokračoval bez problémů.
Ženu se nám podařilo bez většího rozruchu umístit do karantény, kde byla skryta před zvědavými zraky ostatních pacientů. Existují jisté znaky provázející nákazu ebolou. Pacienti se pohybují určitým způsobem, mají v očích zvláštní pohled a jsou apatičtí. Není snadné si jich všimnout, ale jde to. Když jsme ji dávali testovat, už jsme věděli, jaký bude výsledek
V tu chvíli byl náš projekt podroben skutečné zatěžkávací zkoušce. Plán byl izolovat jediného pacienta v celé západní Africe, který mohl být nakažen ebolou, zatímco celá nemocnice dál pojede na plné obrátky.
Jedna žena čekala dvojčata, porod už se rozběhl, ale děti pořád nešly ven. Už doma jí píchli vysokou dávku oxytocinu, což často vede k protržení dělohy. Dvojčata byla navíc „spletená dohromady“ – jedná se o vzácnou komplikaci bezprostředně ohrožující všechny tři životy.
Díky společnému úsilí celého týmu jsme ji ihned přesunuli na sál a začali rodit. Všichni tři to přežili a dostali se bezpečně domů. Zatímco jsme dohlíželi na monitoring pacientů a provoz karantény, přijížděly další a další sanitky.
Testy té ženy dopadly pozitivně. Okamžitě jsme zavolali naše asistenty, aby jí tu zprávu předali dříve, než se začnou šířit drby. Už ten večer jsme zajistili její přeložení do Freetownu. Ale den ještě nekončil. Do porodnice dorazily další tři sanitky. Neprůchodná rodidla, vážná eklampsie s život ohrožujícími příznaky selhání orgánů a další žena s prasklinou dělohy.
Umísťovali jsme pacienty do karantény a vyšetřovali je na ebolu, zatímco jsme co by kamenem dohodil prováděli akutní zákroky a resuscitovali matky a děti v zemi s nejhorší statistikou úmrtnosti na světě. Nevzdávali jsme se. „Fuck you, ebola.“
Ačkoli jsme posledním místem, kde je vyhlášená epidemie eboly, přichází k nám stále více pacientů – pravý opak toho, jak to probíhalo minule.
Nikdy předtím k nám nepřicházelo tolik žen na konci těhotenství, které u nás chtějí absolvovat bezpečný porod. Říká se, že Vládní nemocnice Magburaka nabízí kvalitní péči a my (v partnerství s ministerstvem zdravotnictví) jsme na to patřičně pyšní.
Pozdě v noci na sobotu začaly rodit tři ženy. Ta, co pocházela ze vzdálené vesnice, měla dvojčata. Další porodila své jedenácté dítě. Třetí žena, stará dvacet pět let a posedmé těhotná, nikdy neporodila žádné živé dítě.
Plakala strachem, bála se tlačit, aby se opět neopakovala stejná historie. Společně jsme ji podporovali a jemně prováděli porodem. Dítě se narodilo s pupečním šňůrou pevně omotanou okolo krku, ale klidně a opatrně jsme ho rozdýchali. Dívka nakonec začala silně krvácet. Přesunuli jsme ji na operační sál a krvácení zastavili.
Pokud existuje nějaký symbol těchto dvou posledních týdnů, je to obraz této maličké ženy, jak se spokojeně dívá na svého zdravého syna v rukou jeho hrdé a starostlivé babičky
Schopnost našeho týmu správně reagovat, spolu s profesionalitou a odolností našich kolegů, proměnily náš sen v realitu.
Viděli jsme, co tato hrozná nemoc dokáže, a jsme odhodláni nenechat ji ohrozit životně důležitý servis, který v této nemocnici pomáháme poskytovat.
Neexistoval žádný krizový štáb, žádný přísun mezinárodních pracovníků nebo náklaďáků plných zásob. Obstáli jsme jen s tím a s těmi, co jsme měli k dispozici, za stejných podmínek, jako jsme měli včera a jaké budeme mít zítra.
Ebola nám zase ukázala svou ošklivou tvář, ale jsem rád, že přišla zrovna k nám. Společně jsme obstáli – národně i mezinárodně.
Minulý měsíc na ebolu zemřela jedna žena, ale zachránili jsme mnoho životů.
