Sedm jedovatých nerovností

Pandemie covidu-19 bolestně potvrdila to, co většina z nás už věděla: existuje obrovská nerovnost v dostupnosti vakcín, léků a diagnostiky. Někteří lidé jsou zkrátka zranitelnější, méně chráněni a méně podporováni než jiní. V tomto článku Matthieu Chevallier, odborník na globální zdraví z Kampaně za dostupnost léků, rozkrývá v sedmi bodech různé vrstvy nerovnosti, kterým čelí lidé uštknutí hadem. Čím více se nad tím zamýšlí, tím více si klade otázku: je to nemoc, nebo její oběti, od kterých odvracíme zrak?

1.    Lidé uštknutí hadem jsou více ohrožení

Konstatovat to, co je zjevné, může působit trochu nudně, ale to mi nevadí. Takže: na to, aby vás mohl uštknout had, musíte potkat skutečného hada. To je první nerovnost. Kolikrát v životě jste se setkali s hadem? Bylo to opravdu nebezpečné, nebo byl za sklem v místní zoo? Je mi 47 a pravděpodobně si pamatuju každé své setkání s hadem. Většinou k němu došlo na můj popud.  
 

Ve městech západní Evropy se musíte opravdu snažit, abyste viděli hada – jet do zoo, nebo mít hada jako domácího mazlíčka. Oproti tomu v jiných zemích – jako například v Indii, Bangladéši, Brazílii, Myanmaru, Nigérii anebo Kamerunu – žije obrovské množství hadů. Ani v těchto nízko a středně příjmových zemích hadí uštknutí ale nejvíce neohrožuje obyvatele měst, jeho hlavními oběťmi jsou lidé žijící na venkově a pracující v zemědělství.
 

Další zranitelnou skupinou jsou děti, rybáři a horníci – muži a ženy, kteří jenom chodí do své běžné práce, a přitom je uštkne had. To se těžko představuje, pokud stejně jako já čtete tyto řádky ve své komfortní klimatizované kanceláři. V práci je pro mě největším rizikem, že spadnu ze židle nebo se opařím vařícím čajem. Na hady ani pomyšlení. 
 

2.    Uštknutí lidé jsou méně chráněni

Ještě jsem vám nevykreslil kompletní obraz situace, ve které má na vás hadí uštknutí nějaký dopad. Nejenže musíte potkat hada, ale musíte jej potkat bez jakýchkoliv ochranných pomůcek. Zde se nerovnost projevuje podruhé. Všichni si nejsme rovni v tom, jak se můžeme chránit. Zaprvé, v mnoha zemích kolem sebe lidé nemají čtyři stěny. Například ve venkovských oblastech Etiopie je procento lidí žijících v obydlí se stěnami, které je mohou ochránit, velmi nízké (0,6 %). Bez zdí jsou lidé nechránění a zranitelní. To je případ sezónních a migrujících pracovníků, kteří často spí venku, na zemi, poblíž své práce na poli.    
 

Lidé ve venkovských komunitách si často musí poradit sami, protože žijí daleko od profesionální zdravotní péče nebo těch, kteří rozumí hadům a jejich chování. I když mají informace, které potřebují, a například vědí, že by měli nosit boty nebo jiné ochranné pomůcky, nemusí jim to pomoci. Někdy se ochranná opatření zdají nepraktická – například nošení ochranného oděvu v prudkém žáru poledního slunce. Často se lidé nechrání z finančních důvodů.

Ve většině zemí existují zákony na ochranu zaměstnance a předpisy týkající se ochrany zdraví při práci, které vyžadují, aby zaměstnavatel poskytl ochranné prostředky a přístup ke zdravotní péči, pokud se na pracovišti něco zvrtne. Ochranné prostředky proti hadímu uštknutí mohou být poměrně jednoduché – holínky nebo plastové rukavice, bezpečné místo na spaní nebo jen čelovka, se kterou si lidé mohou v noci posvítit. Zaměstnavatelé však často nedodržují své povinnosti – anebo je ani plnit nemohou. Vlády v postižených zemích zároveň nemusí mít zdroje nebo kapacitu na vymáhání předpisů o ochraně zdraví a bezpečnosti, zvláště když firmy působí ve vzdálených venkovských oblastech. 

A to mě zase přivádí k zamyšlení. Přestože mám v práci nulové riziko setkání s hadem, velice snadno se dostanu k holínkám a čelovce, i když je zjevně nepotřebuju. To je ale nefér, není?

Vše je ještě méně férové pro lidi, kteří museli opustit své domovy kvůli konfliktu nebo přírodní katastrofě. Bez pořádného úkrytu a často naboso jsou tito lidé vrženi do nového prostředí a vystaveni nebezpečí, kterého si nejsou mnohdy vědomi. Jak můžete vědět, jaký jedovatý had žije na místě, kde jste nikdy nebyli? Lékaři bez hranic vidí, jaký dopad mají humanitární krize na hadí uštknutí. Opakovaně jsme zaznamenali nárůst pacientů uštknutých hadem po záplavách. 
 

3.    Lidé uštknutí hadem žijí daleko od lékařské péče

Jakmile vás uštkne had, začíná závod s časem. Je klíčové dostat se rychle k efektivnímu protijedu nebo lékařské péči. A tady zasahuje třetí nerovnost. Uvědomte si, že jste na poli se slabým nebo nulovým signálem. Jak najdete lékaře, který by vám mohl pomoct? Většina lidí netuší, co mají dělat a kam mají jít. Často jsou po ruce jedině léčitelé, kteří ale málokdy mají dostatek informací, což dokazuje řada rozdílných studií. Když vám nedokážou poskytnout péči, kterou potřebujete, tak kdo dokáže? Hodiny tikají.   

První část hledání obvykle začíná tím, že musíte najít nějaký dopravní prostředek, který by vás převezl na místo, kde vám poskytnou lékařskou pomoc. Vozidlo, které se dokáže rychle pohybovat po něčem, co je maximálně tak štěrková nebo blátivá cesta. Ano, sezóna hadích uštknutí se často překrývá s obdobím dešťů. Nejrychlejší možností je obvykle motorka. Představte si tedy, že sedíte na zadní části motorky, doufejme, že máte zafixovanou nohu, abyste zpomalili pronikání jedu vaším krevním řečištěm, zatímco váš řidič dělá maximum pro to, aby se vyhnul výmolům. Několikrát uniknete pádu o vlásek, ale nakonec se motorka dostane do smyku a oba spadnete do bláta. Motorka pochopitelně odmítá znovu nastartovat. Netušíte, jak dlouhá bude tato cesta a jestli nakonec najdete něco, co vás zachrání. V severovýchodní Nigérii je průměrná vzdálenost k nejbližšímu zdravotnickému zařízení 80 km. Cesta trvá zhruba 12 hodin. Na chvíli si to představte. Nejdelších 12 hodin vašeho života.  

Dejme teď stranou představu o motorce nebo jiném vozidlu a představte si, že jste migrant, který nemá od místní komunity žádnou podporu. Nemluvíte místním jazykem a dost pravděpodobně máte v kapse jenom pár dolarů. Výhled je v této situaci dost bledý. Hodiny stále tikají. 

4.    Uštknutí lidé nejsou pro farmaceutické firmy lukrativními zákazníky

Řekněme, že se vám podařilo překonat první tři překážky a dostali jste se do nemocnice včas. Před sebou máte ještě několik komplikací.

Zaprvé musíte doufat, že zdravotníci prošli odpovídajícím školením. Studie z roku 2020 ukazuje, že v Keni, Ugandě a Zambii prošlo odpovídajícím školením zaměřeným na léčbu hadího uštknutí pouze 12 % zdravotníků. Když přijdete do nemocnice, pravděpodobně se vás zeptají, co vás pokousalo. Had. Ano, ale jaký? Zmije útočná, nebo černá mamba? Uštknutí lidé obvykle netuší. Mohli třeba jenom vidět stín mizející v trávě, zatímco prožívali ostrou bolest. Cenné informace tedy chybí, protože uštknutí od různých hadů je potřeba léčit jinak. Často je klíčové mít na klinice polyvalentní protijed, který je přizpůsobený řadě místních druhů. Ten je bohužel ale jen málokdy dostupný. Studie z Rwandy ukázala, že průměrná dostupnost přípravků na hadí uštknutí byla nízká a že se v lékárnách stále prodávaly neúčinné protijedy. Pouze 20 % zdravotníků z Keni, Zambie a Ugandy řeklo, že jejich zdravotní zařízení mělo potřebné léky na hadí uštknutí, s tím, že protijed byl dostupný pouze ve třetině zařízení. Jde o obecný problém. Dlouhodobě je pro lidi z nízko a středně příjmových zemí těžké získat protijed v místě, kde jsou léčeni. A to kvůli řadě faktorů ovlivňujících celý zásobovací řetězec od výzkumu a vývoje až po poslední kilometry při doručování, jak ukazuje tato studie. A právě tady je zarážející systémová nespravedlnost.

Výzkum, vývoj a výroba diagnostických prostředků, protijedů a léků na hadí uštknutí předpokládá tržní logiku. Ale v případě diagnostiky a léčby těch nejopomíjenějších tropických nemocí, včetně hadího uštknutí, logika trhu prostě nefunguje. Má to dvě hlavní příčiny. Jednak jsou uštknutými děti, zemědělci a horníci z venkovských oblastí nízko a středně příjmových zemí, kteří často patří mezi ty nejchudší z nejchudších a nemohou si dovolit drahou léčbu. Jednak je počet uštknutých poměrně malý, přestože odhady jsou nepřesné (řada lidí se pravděpodobně vůbec nedostane na nějaké místo, kde by je někdo sčítal). „Trh“ je proto malý, zvlášť, když jsou na uštknutí od různých hadů potřeba různé produkty, což jej ještě dál štěpí. Ve zkratce, na tom farmaceutické firmy mohou vydělat velmi málo, proto tento trh neexistuje.  

U stávajících protijedů jsou náklady na výrobu relativně vysoké, a protože výrobci vědí, že si postižení nemohou dovolit platit vysoké ceny za ošetření, nejsou ochotni investovat do vývoje nových produktů. A co je ještě horší, omezený trh v kombinaci s volným regulačním dohledem v zasažených zemích ponechává otevřené dveře pro cirkulaci nestandardních přípravků proti jedu, včetně přípravků s mnohem menším množstvím účinné látky, než je potřeba. To jen zvyšuje rizika pro pacienty.
 

5.    Vlády se o uštknuté nezajímají

Očekávali byste, že vlády zasáhnou a sníží náklady pro jednotlivce, když lidé nemají peníze na léky a už vůbec ne na léčbu, jejíž náklady přesahují jejich měsíční příjem. Především, když jsou obětmi děti a pracující, kteří přispívají do státní ekonomiky. Ve většině evropských zemí byste se k nějaké léčbě dostali, i kdybyste byli chudí a žili na venkově. 

Takto to ale často nefunguje v nízko a středně příjmových zemích, kde celý zdravotní systém od výzkumu a vývoje přes produkci a distribuci trpí nedostatkem investic. Přestože jsou vlády zasažených zemí zodpovědné za nedostatečné investice, je nerealistické si představovat, že by mohly být schopné investovat do boje s hadím uštknutím vzhledem ke značně omezeným zdrojům a konkurujícím prioritám. 
 

6.    Lidé uštknutí hadem nemají mezinárodní podporu 

Hadí uštknutí bylo na mezinárodní úrovni dlouho přehlížené. Dostalo se mu jisté pozornosti v roce 2018, kdy jej Světová zdravotnická organizace (WHO) dala na seznam opomíjených tropických nemocí. Od té doby se do řešení této krize trochu investovalo. Vzrostla naděje. Ale to je tak všechno. 

Globální strategie WHO proti otravě hadím uštknutím, která mimo jiné obsahuje ambiciózní plán na zavedení účinných protijedů v Africe, je stále značně podfinancovaná a těch několik programů financování – například těch, které provádí Wellcome Trust – brzy skončí, aniž by se určili další donoři, kteří by financování převzali. 

Důvod? Na mysl přichází nejprve ten, že hadí uštknutí neohrožuje země, které programy financují. Neexistuje žádné riziko přenosu nemoci přes hranice. Zadruhé – hadí uštknutí se nikdy nevymýtí na rozdíl od jiných nemocí. Donoři si ale rádi odškrtávají splněné úkoly. Dělá jim to dobře. A samozřejmě, že se mají cítit dobře, když docílí úspěchu. Měli bychom se snažit eliminovat ty nepřenosné choroby, které můžeme, ale co s těmi nemocemi a zdravotními stavy, které nelze zcela vymýtit?

Dalším důvodem může být i nedostatečné povědomí o problému. Data jsou omezená a experti se domnívají, že dopady hadího uštknutí jsou hluboce podhodnocené. Získání signifikantnějších dat by vyžadovalo další investice a tady se dostáváme do začarovaného kruhu. Dokud problém nevidíme, neexistuje. V řadě zdravotních problémů, které si konkurují, je hadí uštknutí až na konci seznamu. 
 

7.    Uštknutí lidé žijí daleko a mimo pozornost globálních aktérů

Poslední kousnutí. Možná to nejhlubší.

Představte si, že žijete někde v Burkině Faso nebo v Kamerunu na venkově. Kdo vás bude hájit v Ženevě – hlavním místě, kde se dělají rozhodnutí o globálním zdraví s dalekosáhlými dopady? Kdo přinese váš hlas do New Yorku, Bruselu, Berlína, kde se stále přijímají zásadní rozhodnutí o globálním zdraví? Anebo přímo ve vaší zemi – kdo dostane váš příběh na ministerstvo zdravotnictví? Uslyší vás vůbec? Budou vás brát vážně?

Není to úplně beznadějné. Objevují se komunitní organizace vytvořené lidmi uštknutými hadem, které společně s odborníky na hady dělají skvělou práci v komunitách. Často jsou ale zaneprázdněné svojí prací a nejsou dobře propojené. Nemusí mít příležitost mluvit o svém tématu a většina nemá peníze ani čas na to, aby cestovala a hájila své komunity před lidmi, kteří dělají rozhodnutí. Přestože jsou jejich zkušenosti přínosné pro formování jakékoliv reakce na hadí uštknutí a pro návrhy účinných opatření a změn, nejsou obvykle považováni za „experty“ a nejsou proto přizváni do diskuze o řešeních.  

To je možná nejzhoubnější ze všech nespravedlností – nedostatečná možnost být vyslechnut těmi správnými lidmi, kteří mohou něco změnit.  
Ti, co rozhodují, se musí snažit uslyšet i ty, kteří jsou nejdále a jsou nejvíce zasaženi. Globální zdravotní ekosystém potřebuje vytvořit komunikační kanály umožňující debatu o zdravotních tématech s komunitami, kterých se tato témata nejvíce týkají. Tyto komunikační kanály dnes neexistují. 
Nemohu vinit jenom ostatní. Možná jsme to my, zastánci zasažených lidí, kteří nedělají svoji práci pořádně. Možná jsme nemluvili jazykem donorů a nepodařilo se nám jim vysvětlit, že investice do léčby hadího uštknutí je dobrá, protože návratnost v podobě veřejného zdraví v přepočtu na každý investovaný dolar je velmi dobrá. Lidé uštknutí hadem – farmáři, horníci, rybáři – pracují v průmyslových odvětvích, která nám poskytují jídlo, materiály a další nezbytnosti. Poté, co je ale uštkne had, často nemohou pracovat, zajistit svou rodinu nebo komunitu. Místo toho se stávají finanční zátěží.

Možná jsme je měli lépe hájit, křičet trochu hlasitěji. Nebo přinést pár hadů na pracoviště donorů a lidí, kteří rozhodují o veřejném zdraví. Možná by pak hadímu uštknutí věnovali větší pozornost. Prozatím si tato tichá krize vyžádala 138 000 lidských životů a nespočet zraněných, kterým uštknutí hadem proměnilo život.