Darujte pomoc
Blog ze Sierra Leone: Tanec s ebolou na 24hodinové směně
Tanec s ebolou na 24hodinové směně
7. července 2014
Pro porodníky je tady zvykem mít jednou za tři dny čtyřiadvacetihodinovou směnu. Já jsem ale z nové generace britských doktorů a čtyřiadvacetihodinovou směnu v nemocnici jsem doposud nezažil, takže cokoliv se stane, bude to pro mě poprvé. Samotný den začal docela rutinně. Šel jsem na vizitu, zjistil, jak se věci mají, a poté se usadil a čekal na pacienty.
První případ byla čtyřicetiletá žena, která byla v šestnáctém týdnu těhotenství a poslední tři dny silně krvácela. Při příchodu byla sotva při vědomí a naříkala v řeči, které žádná ze sester nerozuměla. Srdce jí bilo ostošest, krevní tlak byl u skoro u země, těžce dýchala a její horečka byla spalující.
Jakmile jsem si navlékl svůj ochranný oblek, přistoupil jsem k ní a prohlédl si ji skrze ochranné brýle (připadal jsem si, jako kdybych se chystal jít šnorchlovat). Vypadala hrozně. Rychle jsem ji vyšetřil – krvácela, i když ne moc, a povětšinou se jednalo o sraženiny. Evidentně potrácela, ale plod ještě tělo neopustil a mohl být zdrojem infekce.
Ptal jsem se jí, jestli byla někde nebo si vzala něco, co by jí dopomohlo k potratu, ale dostat z ní takovou informaci bylo nemožné. Byla v delíriu.
Pozdě odpoledne mě zavolali ke dvěma pacientkám, které právě dorazily – jedna tu už jednou byla, druhá se držela mimo oddělení. Zpoza jeho zdí se ke mně linul hrozný zápach, tak jsem se šel podívat, o co jde. Na stolku tam seděla žena obklopená hejnem much.
Vypadala anorekticky a s hlavou opřenou o zeď a nerovnoměrně oholenými vlasy na hlavě vypadala úplně sešle. Důvod, proč sem byla dopravena, nám nebyl jasný – pacientka, její matka i bratr nám všichni vyprávěli trochu jiný příběh. Pokoutný potrat, krvácení, bolesti, horečka, bolesti hlavy, plod lezoucí ven a zase zpátky dovnitř… ale byl tu i další důvod k obavám. Žena nám vyprávěla o tom, jak byla na pohřbu a že má krvavý průjem, škytavku a zvoní ji v uších – všechno příznaky eboly. Navíc tu bylo něco podivného – byla ze stejného města jako žena, kterou jsem ráno přijal s krvácením a horečkami. Sakra.
Ebolový tým byl naštěstí právě v nemocnici kvůli schůzi a byl tudíž rychle po ruce, aby se dal do vyšetřování. Čím více otázek padlo, tím podezřeleji případ zněl. Žena z rána už byla při vědomí a byla schopná dobře mluvit anglicky. Prý se také účastnila pohřbů a připravovala i těla. Řekla, že v její vesnici zemřelo mnoho lidí, „tolik, že jsem přestala počítat“, ale nebyla s to nám říct na co. A tak byly během mé první směny do nemocnice v Gondamě přivedeny první dva případy s podezřením na onemocnění ebolou.
Otevřeli jsme izolační jednotku a oblékli si „vesmírné“ obleky. Jen vysvětlit vše pacientům a přepravit je na přesun do izolace byla výzva. Tři z nás se oblékli do typicky žlutých plastových obleků, pokrývek hlavy, ochranných brýlí, dvojitých obličejových masek a holínek. Teplota uvnitř obleku byla neuvěřitelná – do několika minut jsem mohl cítit, jak mi pot crčí po nohách a po rukách dolů. Celé to bylo velmi klaustrofobní.
Dostali jsme se do porodního sálu a zaplaťpánbůh, že do doby, než jsme potrácející ženu na nosítkách odnesli na pohotovost, už zapadlo slunce. S každou další minutou strávenou v obleku se teplota a vlhkost uvnitř o kus zvedla. Zatlačíme do nosítek… zatlačíme znovu… ani se nehnou. Ksakru. Nosítka jsou pro izolační ambulanci příliš dlouhá. A tak tři z nás nesou pacientku naloženou na nosítkách kolem nemocnice do izolační jednotky, příležitostně se zastavíme, abychom se trochu nadechli. Čekal jsem, že každou chvíli někdo z nás omdlí.
Konečně jsme ji donesli do izolační jednotky a uložili ji. Potom nás všechny postříkali roztokem chloru a až pak jsme si systematicky začali svlékat jednu vrstvu ochranného obleku po druhé. To je ta nejhorší část! Chtěl jsem to ze sebe dostat co nejrychleji, ale každý kus musel být nejprve dekontaminován. Jakmile byla pacientka pryč z porodního sálu, byl celý uzavřen, aby se mohl vyčistit a dekontaminovat.
Zatímco jsem doplňoval ztracené tekutiny, zavolali mě na oddělení. Záchranka přivezla ženu, která krvácela poté, co porodila mrtvé dítě mimo nemocnici. Byl to její desátý nebo jedenáctý porod a přitom měla jen čtyři žijící děti (což zde není neobvyklé). Plodový obal praskl brzo, a tak bylo možné, že infekce byla přítomna v jejím těle ještě před porodem samotným. Strčil jsem hlavu do vozu záchranky a rychle se na ni podíval. Bylo jasné, že pacientka ztrácela obrovské množství krve. Problém byl, že náš porodní sál byl zrovna uzavřen, takže jsem musel najít jiné místo, kde ji vyšetřit.
Za porodním sálem je doposud nepoužitý pohotovostní porodní sál určený přesně pro tyto případy. Nejdřív jsme ale museli vymyslet, jak k němu dostat záchranku. Kolem nemocnice je systém otevřených odvodňovacích kanálů, ve kterých není jednoduché se orientovat, natož pro člověka samotného a za tmy. Jakmile byla pacientka na porodním sále, rychle jsem na ní začal s porodními sestrami pracovat. Žena se mezitím dostala do šoku a měla velmi nízký krevní tlak, a tak jsme do ní začali pumpovat tekutiny. Děloha byla velmi uvolněná a velice pravděpodobně byla příčinou krvácení. Začal jsem jej tedy masírovat proti stahům, což chvíli fungovalo, ale pak začala znovu krvácet.
Krev, kterou žena ztrácela, tekla proudem z postele až na zem. Viděl jsem, že se na zemi nesrážela a zůstávala vodová, což bylo špatné znamení. Žena už dostala léky ke stažení dělohy na klinice, poblíž které porodila, a já jí dal další. Vlastně jsem jí dal všechny léky, které jsme měli, ale pořád krvácela. Prohlédl jsem její dělohu, abych zjistil, jestli v ní nejsou kusy placenty, kvůli kterým by tolik krvácela, ale podařilo se mi z ní odstranit jen některé velmi malé kousky. Jinak byla ale prázdná. Masíroval a stlačoval jsem její dělohu oběma rukama, ale ta se pokaždé stáhla a zase uvolnila a s ní i další nesrážející se krev. Věděl jsem, že jestli krvácení brzo nepřestane, pacientka zemře. Museli jsme jí dostat na operační sál.
Záchranka odjela pryč, jakmile jsme ženu vyložili, a tak jsme trčeli uprostřed noci mimo porodní sál (který byl stále uzavřen) s ženou, která před námi krvácela k smrti. Nakonec jsme s porodními sestrami naložili ženu na nosítka a běželi s ní na operační sál. To všechno nám zabralo čas, který byl v tuto chvíli luxusem, který jsme si nemohli dovolit. Hlavou mi mezitím běžely myšlenky – co můžu udělat, abych zastavil krvácení? Zvažoval jsem vložení tlakového balónku do dělohy nebo jeho obšití, což by mohlo příval krve zastavit. Než se ale žena dostala na operační stůl, bylo jasné, že na takový zákrok už není čas.
Pacientka byla nestabilní, krvácení ji ohrožovalo na životě, její srdce bušilo tempem 180 za minutu a nemohlo jí udržet při životě o moc déle. Věděl jsem, že jí budu muset odstranit celou dělohu.
Tam, odkud pocházím, je pohotovostní hysterektomie (odnětí dělohy) z důvodu poporodního krvácení nevídaná věc. Člověk má v zásobě krev, léky na srážlivost krve a po ruce řadu zásahů, kterými lze zabránit tak extrémnímu opatření. Kdyby se u nás doma uvažovalo o hysterektomii, k operaci by byli povoláni dva vrchní gynekologové spolu s konzultantem pro anesteziologa. Po operaci by pak žena jistě šla na JIP k důslednému pozorování a stabilizaci. V Sierra Leone jsem na to tu noc byl já, sálová sestra a sestra anestezioložka.
Anestezioložka začala uspávat ženu ketaminem a řekla mi: „Doktore, už jí nezbývá moc času. Buďte rychlý.“ Nemohl jsem uvěřit tomu, že tohle byla má první směna na mé první misi. Poprvé, co mě místní zdravotníci měli vidět pracovat, jsem měl provádět poporodní hysterektomii u ženy na pokraji smrti. Provedl jsem středový řez, zabořil jsem ruku do její pánve a vyňal svěšenou a uvolněnou dělohu. Po porodu by děloha měla být pevná a tvrdá.
Zhluboka dýchej. „Svorku, prosím,“ a jdeme na to. Zatímco jsem svorkoval, řezal a šil, nepřestával jsem myslet na to, že se pod tím tlakem asi zhroutím, ale sálový personál byl úžasný. Sestry zůstaly klidné a soustředěné, a když jsem se zastavil, abych přemýšlel, sestra by mi opatrně podala další svorku a nasměrovala mě k dalšímu místu na zašití. Nahmatával jsem její močovody. Nahmatal jsem jeden napravo, ale tím nalevo jsem si nebyl jistý. Existují kontrastní barviva, která se podávají injekcí, aby pomohla identifikovat močovody nebo škody na nich, ale na našem sále nebyla k dispozici.
Zastavil jsem se, podíval se a nahmatal. Znovu jsem se zastavil. Nakonec jsem se musel rozhodnout: děloha musela pryč. Potom, co jsem ji ženě odebral, podíval jsem se na její pánev. Celý její okraj krvácel. To mě překvapovalo. Než sem pacientka přijela, zkonzumovala během krvácení spoustu léků na srážlivost krve. Začal jsem tedy zašívat okraje k sobě a pokládat a opětovně sundávat tlakové polštářky tak dlouho, až byla pánev suchá. Vymyl jsem ji, znovu zkontroloval a pak uzavřel.
Operovat v plném ochranném obleku bylo vysilující a malé louže potu se mi nashromáždily na spodním okraji brýlí. Ke konci operace už bylo vidět, že pacientka nějakou chvíli nevyprodukovala žádnou moč – zabránil jsem její smrti odnětím dělohy, jen abych ji zabil odstraněním močovodu? Anestezioložka jí podala léky na zvýšení produkce moči a ony zafungovaly. V nemocnici není žádná jednotka intenzivní péče, a tak jsme pacientku vrátili zpátky na oddělení a uložili k odpočinku. Podařilo se nám taky zajistit pro ni dvě jednotky krve. Byla slabá a bledá, ale byla naživu.
Testy na ebolu dvou pacientek v izolaci se ukázaly jako negativní, i když jedna z nich bohužel zemřela z jiných dúvodů, zatímco čekala na výsledky. Žena po hysterektomii dělá po počáteční nelehké pooperační rekonvalescenci skvělé pokroky a doufám, že bude moci brzo jít domů.
Byl to celkem povedený začátek na porodním oddělení v nemocnici v Gondamě. Udržovat rovnováhu mezi péčí o rodičky a screeningem a ochranou před ebolou a horečkou Lassa bude i nadále výzva, ale takové už jsou holt podmínky, ve kterých pracujeme.