Kyrgyzstán: Rozhovor s Dr. Jörgem Pontem o etických výzvách léčby TBC ve vězení

Jörg Pont, lékař a člen představenstva rakouské pobočky Lékařů bez hranic, hovoří o etických otázkách spojených s programem léčby TBC v kyrgyzském vězeňském systému.

Jaké jsou etické výzvy programu pomoci tuberkulózním pacientům v kyrgyzských vězeních?

Pracoval jsem 25 let jako vězeňský lékař v Rakousku a intenzivně jsem se zabýval etikou v medicíně. S naší prací v kyrgyzských vězeních[1] je spojeno množství různých otázek: jakým způsobem můžeme spolupracovat se strážci, které vězni, jimž pomáháme, přirozeně považují za své nepřátele? Jak naši pacienti vnímají tuto spolupráci? Jak se vyrovnat s neoficiálním kastovním systémem mezi vězni, který více či méně řídí vězeňský život? Jak vnímá chudá společnost fakt, že pomáháme vězňům a ne jiným ohroženým členům této společnosti? Jak můžeme zajistit, aby léčba započatá ve vězení bez přerušení pokračovala i po propuštění? A je tu i lékařská otázka: je možné zastavit epidemii ve vězení, kde je nejsilnější?

A jaké jsou odpovědi?

Je tu několik pozitivních momentů: ukázalo se jasně, že vězni vnímají Lékaře bez hranic jako nezávislé a neutrální. Naše práce vede ke zlepšení jejich životních podmínek. Někteří vězni mi řekli, že zdravotnický personál, který patří pod Ministerstvo spravedlnosti, s nimi teď zachází mnohem lépe, mnohem humánnějším způsobem. Ale jsou tu také problémy, které nemůžeme my jako humanitární organizace sami vyřešit. Jedním je fyzická separace nakažených vězňů od ostatních a dalším je neoficiální hierarchie mezi vězni, která zajištění této izolace činí ještě obtížnější. Neinfikovaní musí být odděleni od pacientů s TBC a pacienti s rezistentní formou TBC, jejíž léčba je mnohem obtížnější, musí byt odděleni od pacientů s obyčejnou tuberkulózou. Ve vazbě a při transportu vězňů ovšem žádné možnosti separace nejsou a dokonce i ve vězeňských koloniích, kde Lékaři bez hranic provozují své programy, je možná separace pouze přes den.

Mohl byste vysvětlit, jak ona neoficiální hierarchie mezi vězni funguje?

V kyrgyzských vězeních existuje mocná hierarchická struktura, která pochází ještě ze sovětských dob. Tento systém často neformálně spolupracuje se správci věznic. Protože úřady často nemají prostředky k naplnění potřeb vězňů, tento kastovní systém je nahrazuje a někdy je ještě mocnější než samotní správci. Na vrcholu struktury je „Černý vůdce“. On vytváří a kontroluje nepsané zákony, dostává podíl ze všech příjmů a distribuuje zboží a služby směrem dolů. Jemu slouží profesionální kriminálníci, kteří tvoří elitu systému. Na další úrovni pod nimi jsou drobní kriminálníci. Pak následují ti, kteří spolupracují s úřady. A na samém dně této hierarchie jsou „nedotknutelní“. Mezi ně patří např. ti, kteří porušili nějaký nepsaný zákon. Ti pak musí vykonávat ty nejhorší práce, např. čištění toalet, jsou oddělení od všech ostatních vězňů, žijí v nejhorších podmínkách, je jim upírána hygiena a často i zdravotní péče a někdy jsou také sexuálně zneužíváni vězni z vyšších příček systému.

Jaké to má důsledky pro léčbu tuberkulózy?

Kastovní systém naši práci ztěžuje. Nutná separace nakažlivých pacientů je kvůli němu obtížnější. A kromě toho nás také tento systém staví před etické dilema: nemůžeme akceptovat nehumánní systém založený na násilí a opovržení a tedy s ním samozřejmě také nemůžeme ani spolupracovat. Na druhou stranu ale svou práci ve vězení můžeme vykonávat jen s jeho souhlasem. Např. abychom mohli léčit níže postavené vězně ve stejné míře jako vězně z vyšších příček hierarchie, je nutné, aby elita chápala, že léčba níže postavených je v zájmu celé vězeňské komunity. - Musíme být tedy výjimečně obezřelí a stále dokola si klást ty samé otázky, abychom tuto situaci zvládli.

Když je to tak obtížné, proč se potom Lékaři bez hranic rozhodli provozovat takový program léčby tuberkulózy?

Jsou pro to dva důvody: dramatický nárůst případů multirezistentní tuberkulózy je třeba považovat za zdravotnickou krizi - a právě ve vězeních se nemoc šíří obzvláště rychle. Dalším důvodem je, že se orientujeme na práci s těmi nejzranitelnějšími skupinami společnosti. Obojí úzce souvisí s Chartou a principy Lékařů bez hranic.

Jaké je nebezpečí, že se tuberkulóza rozšíří z vězení ven do společnosti?

Tuberkulóza je nemoc chudých. Prospívá tam, kde ve špatných hygienických podmínkách žijí pohromadě lidé, kteří mají např. kvůli nedostatečné stravě sníženou obranyschopnost. To obzvláště platí pro vězení, která jsou epicentry šíření TBC. Výskyt nemocných TBC je v kyrgyzském vězeňském systému přibližně 30x vyšší než v celé společnosti.[2] Pravděpodobnost, že se nakazíte, je tam tedy mnohonásobně vyšší. Propuštění vězni, kteří nestihli dokončit svou léčbu, v ní často nejsou schopni pokračovat, což zvyšuje pravděpodobnost, že se u nich rozvine k lékům rezistentní forma nemoci, kterou mohou šířit dále.

Jaká je situace s ohledem na multirezistentní tuberkulózu (MDR-TB)?

V současnosti v našem programu léčíme 50 pacientů s MDR-TB. Výskyt MDR-TB v kyrgyzských vězeních je velmi vysoký: 23% všech nemocných má multirezistentní tuberkulózu. Nejhůře jsou na tom přeplněná vazební centra: kontinuální léčba je v nich stěží dostupná a MDR-TB případy nejsou separovány od ostatních. Tato centra jsou navržena pouze pro několikadenní pobyt, ale někteří vězni v nich tráví i dva roky, než se dostanou k soudu. Mnoho propuštěných vězňů navíc zanechá léčbu kvůli nedostatečné podpoře veřejného zdravotnictví a tím riziko získání rezistence ještě roste. V rámci svého projektu se Lékaři bez hranic v několika vězeních snaží zlepšit detekci nových případů tuberkulózy, zajistit zásoby a kvalitní a kontrolovanou administraci léků, poskytují laboratorní vybavení pro zjištění rezistentní tuberkulózy, zavedli rehabilitační opatření a postupy pro separaci, aby se omezil přenos normální i rezistentní tuberkulózy uvnitř vězení, v jednom z vězení začali s léčbou MDR-TB a také se začali intenzivně věnovat zajištění pokračování léčby propuštěných vězňů v jejich komunitách, např. tím, že jsou v kontaktu se zdravotnickými zařízení, pod něž propuštění vězni spadají.

Jak vnímá vaši práci kyrgyzská společnost?

Pohled společnosti na naši práci není vždycky pozitivní. Lidé někdy nerozumí tomu, proč pomáháme vězňům a ne chudým ve společnosti. Proto se velmi snažíme vysvětlovat, proč je pro nás tak důležité mít takový program. Nedávno jsme např. v Biškeku organizovali fotografickou výstavu o našem vězeňském programu.

Jak tedy hodnotíte TBC program v Kyrgyzstánu?

Ačkoli je projekt Lékařů bez hranic v kyrgyzských vězeních stále na začátku, můžeme už vidět jasný pozitivní dopad na zdraví a kvalitu života vězňů infikovaných TBC. Máme dobré důvody, třebaže ne zatím statistické důkazy, předpokládat, že to bude mít pozitivní dopady nejen na epidemii TBC ve vězeňském systému, ale také v celé společnosti. Jakmile získáme dostatečné důkazy, bude moci tento projekt sloužit jako pilotní program i pro další země s podobnými zařízeními. Jsem přesvědčen, že Lékaři bez hranic musí pokračovat v tomto programu se vší silou, odhodláním, motivací i trpělivostí, které až dosud naši lidé v Kyrgyzstánu projevovali.