Z blogů Lékařů bez hranic: Drahocenná krev

Veronica Ades pracuje jako porodník-gynekolog na své první misi s Lékaři bez hranic v Aweilu v Jižním Súdánu. Je z New Yorku, kde studovala na State University of New York a Albert Einstein College of Medicine. Dříve už rok působila ve venkovské nemocnici v Ugandě, kde prováděla výzkum malárie v těhotenství. O svých zážitcích na misi Lékařů bez hranic píše na svém blogu „Love, Labour, Loss.“

Tu ženu k nám poslali z úseku nemocnice, který spravuje místní ministerstvo zdravotnictví. Lékaři bez hranic v nemocnici řídí mateřské a pediatrické oddělení spolu s terapeutickým výživovým centrem. Zbytek nemocnice řídí ministerstvo zdravotnictví. Nejsme si jistí, proč ji k nám poslali, ale má s sebou žádost o kontrolu hladiny hemoglobinu. Porodní asistentka ji zkontrolovala a hladina je opravdu nízká, asi 4,4g/dl. Kdybych měla tak málo hemoglobinu já, byla bych pravděpodobně po smrti, ale místní lidé jsou většinou tak anemičtí, že dokáží snášet i velmi nízkou hladinu hemoglobinu. I přesto má symptomy komplikací. Zrychleně dýchá, má vysoký puls a vypadá zesláble.


Nejprve uvažujeme, co si s ní počneme. Je ve špatném stavu, ale naše oddělení se zabývá jen těhotnými ženami. Pokud není těhotná, měla by se o ni postarat sekce ministerstva zdravotnictví. Dozvěděli jsme se, že už dostala jednu krevní jednotku – její původní hladina hemoglobinu byla 2,9g/dl. To je děsivé. Ale proč ji poslali k nám? Má u sebe kus papíru, pravděpodobně doporučení, které je však psané arabsky.


Rozhodujeme se provést těhotenský test, a pokud bude negativní, poslat ji zpátky. Test je však pozitivní. Uložíme ji na lůžko a porodní asistentka ji vyšetřuje, zatímco já kontroluji další pacienty. Pak mě volají, abych se šla podívat na ultrazvuk. Ukazuje mi dělohu, která vypadá prázdná. Pak posune ultrazvuk o kus doprava a najednou vidíme jasné mimoděložní těhotenství. To by mohlo vysvětlovat anémii. Pokud ektopie praskla a ona krvácela do břišní dutiny, mohlo by to být příčinou anémie, ale na ultrazvuku žádnou volnou tekutinu nevidíme a žena ani nemá žádné břišní bolesti. Říká nám, že ji břicho bolelo před dvěma dny.

Teď stojíme před problémem. Žena potřebuje operaci k odstranění mimoděložního těhotenství, ale je natolik anemická, že nevíme, jestli by operaci snesla. Před operací potřebuje transfúzi, ale to může způsobit dva problémy. Pokud jí dáme krev, nebude jen krvácet zpět do břicha? A máme pro ni dost krve v krevní bance?


Kontaktujeme tedy krevní banku. V pediatrické jednotce mají velmi malé množství její krevní skupiny, a k dispozici je jen jedna další jednotka skupiny 0+, kterou může také dostat.

To nás staví před dilema – můžeme použít 0+ krev, která je však velmi cenná, protože ji může přijmout většina ostatních krevních skupin. Pokud jí vydáme, další příchozí pacient v kritickém stavu by zemřel. Žena je v evidentně špatném stavu a potřebuje krev, ale jak moc ji potřebuje? Je možné, že operaci snese i bez transfúze? Při operaci nemusí přijít o tolik krve. Je také mladá a má silné srdce. Bude jiná osoba potřebovat krev více než ona?


To je problém, který bychom ve Spojených státech nemuseli nikdy řešit. Pokud někdo potřebuje krev, dostane ji. Krev je cenná, ale dostupná. Dalším problémem v Jižním Súdánu jsou i jisté kulturní zvyky, které téměř znemožňují darování krve. Někdy se nám podaří přesvědčit lidi, aby darovali krev pro své těžce nemocné rodinné příslušníky, ale nikdo nedá krev cizinci. Je to složité i v případě rodin. Mnoho těhotných žen strádalo na porodním oddělení proto, že nikdo z rodin nechtěl nebo nemohl darovat krev.


Rodině pacientky vysvětlujeme, že potřebuje operaci a krev. Rodina okamžitě souhlasí s operací. „Cokoliv, co je zapotřebí pro záchranu jejího života,“ říká její manžel. Posíláme ho i s její matkou do krevní banky, aby se zjistilo, jestli nejsou vhodnými dárci. Ukáže se, že bohužel nikoliv.


Problém řešíme s vedoucím nemocnice. Máme jí dát drahocennou 0+ krevní jednotku? A pokud ano, kdy je nejlepší chvíle na transfúzi? Dvě hodiny před operací? Těsně před ní, nebo v průběhu operace?


Vedoucí nemocnice přichází s užitečným návrhem. Říká nám, že bychom se neměli starat o hypotetické budoucí pacienty. Tato pacientka potřebuje krev, a tak ji musí dostat. Potom půjdou a budou se někde snažit sehnat další dárce, ale teď bychom ji tu krev měli dát, protože ji potřebuje. „Pokud přijde další pacient a zemře, tak to tady zkrátka chodí,“ říká vedoucí nemocnice. Má pravdu. Nemůžeme upřít skutečnému nemocnému pacientovi krev ve prospěch hypotetického pacienta, který může být více nemocný.


Když se vrátíme k ženě, zjišťujeme, že mezitím dorazil její bratr a byl odeslán do krevní banky na vyšetření. Naštěstí má vhodnou krevní skupinu. Daroval 450cm3 krve. Třesu mu rukou a říkám mu, že své sestře zachránil život.


Rozhodujeme se pro transfúzi těsně před operací. Pokud by její ektopie praskla předtím, než se k ní dostaneme, nestihla by ztratit příliš mnoho z transfúzní krve.

Po otevření nacházím v jejím břiše starou volnou krev. Ektopie pravděpodobně praskla už při bolestech před dvěma dny a my jsme jen tekutinu z nějakého důvodu nezaznamenali na ultrazvuku. Odsávám krev a odstraňuji mimoděložní těhotenství. V průběhu operace pacientka neztrácí mnoho nové krve.  Ponechávám oba vaječníky na svém místě a doufám, že bude stále schopná otěhotnět (už má tři děti, ale řekla mi, že by chtěla další).


Po operaci si vyžádáme kontrolu hladiny hemoglobinu, která ukáže hodnotu 6,0g/dl. Máme radost, protože od nás odchází s větším množstvím krve, než přišla.


Jižnímu Súdánu věnují Lékaři bez hranic velkou pozornost a v zemi momentálně působí všech pět operačních center organizace. O našich aktivitách v Jižním Súdánu se více dozvíte ZDE.