Tuberkulóza: definice a léčba

Tuberkulóza, známá pod zkratkou TBC, je jednou z nemocí, které stále nabývají na důležitosti. Do poloviny minulého století byla tuberkulóza metlou celého lidstva. S objevem léku Streptomycinu v roce 1944 se „bílý mor“ zdál být celosvětově poražen.

Nestalo se tak. V průběhu dalších desetiletí si baktérie vypěstovala rezistenci na každý nový lék, který se v boji s nemocí objevil. Dnes, na začátku nového tisíciletí, se tuberkulóza opět stala jednou z nejrozšířenějších smrtelných chorob dětí i dospělých. V roce 1997 bylo uvedeno, že na tuberkulózu zemřelo zhruba 2,9 milionů lidí. Třetina lidí umírajících na AIDS umírá v důsledku infekce TBC. 

Původcem choroby je baktérie Mycobacterium tuberculosis. Šíří se kapénkovou infekcí – při kašli, kýchání, ale i mluvení. Nejranější symptomy aktivní tuberkulózy jsou horečka, noční pocení a úbytek na váze. Záhy se přidává kašel, může se objevit  i krev v hlenu z dýchacích cest.

Jak tuberkulóza zabíjí

Předpokládá se, že třetina světové populace může být infikována tuberkulózní baktérií. Nicméně, většina těchto lidí netrpí aktivním onemocněním. Jejich infekce je latentní, může takovou zůstat po celý život a nezpůsobit žádné symptomy. U části lidí se ale infekce stává aktivní a začíná ničit tkáně orgánu, který napadla. Nejčastěji jsou to plíce, tuberkulóza se ale může rozšířit do jakékoliv jiné části těla a způsobit tuberkulózu mimoplicní, zasahující například páteř (v tom případě se jí říká Pottova nemoc), ledviny, mozkové a míšní pleny, trávící trakt, lymfatické uzliny a další orgány.

Infekce postupuje pomalu. Bez léčby zemře třetina nemocných během dvou let, další třetina v průběhu pěti let. V době mezi objevením se prvních příznaků nemoci a smrtí může nemocný nakazit další osoby ve svém okolí, což má značný epidemiologický dosah.

Světová zdravotnická organizace (WHO) předpokládá, že každou sekundu je tuberkulózou infikována další osoba.

Tuberkulózní baktérie způsobuje proces zvaný kaseifikace, sýrovatění, výraz odvozený z latinského jazyka. Pomalu postupující zánět, způsobený tuberkulózou, ničí tkáně a zanechává na jejich místě hustou sýrovou hmotu. Obzvláště pokud je  zasaženo více orgánů je důsledkem rapidní ztráta na váze, jako by pacient byl sžírán nemocí a pomalu „vysychal“. Toto přineslo tuberkulóze v 19. století obecné jméno: souchotiny.

Konečnou příčinou smrti může být multiorgánové selhání nebo krvácení z plic, ke kterému dochází, když postupující proces nahlodává cévy.

Jak zvládnout epidemii tuberkulózy

Základním předpokladem zvládnutí epidemie tuberkulózy je existence funkčních a dlouhodobě udržitelných zdravotnických zařízení. Dá se říci, že s programem kontroly TBC je v dlouhodobě neudržitelných podmínkách lépe vůbec nezačínat, neboť neúspěšný program za sebou zanechává následky: pacienty s rezistentní baktérií. Tímto pravidlem se Lékaři bez hranic v některých situacích řídí. Příkladem může být situace v uprchlických táborech, kde je pravděpodobné, že se populace bude dále přemisťovat. Proto se raději plánují budoucí kroky a vyčkává se, dokud se situace nestabilizuje.

Léčba tuberkulózy je poměrně náročná – trvá 6 až 8 měsíců, a pacient musí v prvních měsících užívat kombinaci 4 či dokonce 5-ti léků. Ideální je pokud jsou všechny tyto chemické látky kombinovány do jedné tablety. Léky se během prvních dvou až tří měsíců užívají denně, v následujících měsících lze někdy dávky zredukovat na dvě až tři týdně. Pacient musí také docházet na pravidelné kontroly.

DOTS – neboli „léčba pod přímým dohledem“ (directly observed treatment) – byla přijata Světovou zdravotnickou organizací jako celosvětová strategie pro léčbu a kontrolu tuberkulózy. Při předchozích strategiích byl nemocný zásoben antituberkulózními léky na týden či měsíc a byl pozván na kontrolu na konci tohoto období poté, co mu léky dojdou a mohl si vyzvednout další. Řada pacientů léky užívala nepravidelně nebo vůbec a někteří se pro další dávku již nevrátili.

DOTS strategie vyžaduje, aby zdravotníci podávali každému pacientovi pouze jeho denní dávku léků a přímo dohlíželi na to, jak léky polyká. Musí také monitorovat průběh léčby až do jejího úspěšného ukončení, kdy je pacient tuberkulózní baktérie zcela zbaven. Zodpovědnost za léčbu tuberkulózy je tak přenesena z pacienta na zdravotníka.

Vzhledem k tomu, že  strategie DOTS  klade poměrně velké nároky na zdravotníky a také na pacienta, který musí denně docházet do zdravotnického zařízení, je v současné době tato strategie přehodnocována a můžeme očekávat její revidování či různé modifikace, jenž by měly léčbu tuberkulózy co nejvíce usnadnit.

Prevence tuberkulózy

Lékaři bez hranic používají k prevenci tuberkulózy několik způsobů:

• identifikaci a léčbu aktivních případů, což je naprosto nezbytné, neboť  lidé  s aktivním onemocněním šíří nákazu mezi ostatními. Nicméně v časných stádiích nově se rozbíhajících programů je paradoxně vhodnější případy TBC aktivně nevyhledávat a v prvních měsících se soustředit především na kvalitní trénink místních zdravotníků a až poté začít s vyhledáváním infekčních pacientů. Pokud by celý proces probíhal příliš zbrkle, mohlo by být zdravotnické zařízení natolik zahlceno, že by to v konečném důsledku snížilo kvalitu péče a také monitorování nemocných;
• zřízení laboratorních zařízení v místních nemocnicích, která by umožňovala adekvátní diagnostiku TBC;
• vzdělávání a informování populace a místních zdravotnických pracovníků o symptomech TBC, aby je nemocní mohli sami rozpoznat a aktivně vyhledat zdravotnickou péči;
• zasazování se o zajištění přiměřené ochrany a dostatečného životního prostoru, jelikož stísněné podmínky v přeplněných uprchlických táborech významně napomáhají šíření nákazy;
• vybudování programů na kontrolu znevýhodněných skupin obyvatelstva jako jsou například vězni, obyvatelé chudinských čtvrtí a lidé žijící na ulicích, kteří by jinak neměli přístup k zdravotnické péči.

Podávání svědectví je důležitou součástí tohoto projektu a jeho cílem je zvýšení povědomí světové veřejnosti o epidemii tuberkulózy ve věznicích a o jejích následcích pro celou zemi. Lékaři bez hranic spolupracují i s místními úřady tak, aby bylo zajištěno, že epidemie bude skutečně zvládnuta.

Způsob léčby pacientů s TBC v programech Lékařů bez hranic

Léčba tuberkulózy je náročná. Neexistuje jedno antibiotikum, které je schopné zabít původce v těle člověka. Baktérie TBC jsou velmi odolné a navích jsou schopné si vyvinout rezistenci vůči lékům používaným na jejich zničení. Jedinou účinnou metodou je používání kombinací několika různých léků – obvykle po dobu 6 měsíců. 

Dlouhodobé užívání léků představuje další překážku při zajištění kontinuity léčby. Po několika týdnech se pacient obvykle cítí lépe - horečky a kašel ustoupí, nemocný  nabere na váze. Nebezpečí spočívá v tom, že v této době nemocný přestane užívat léky. Přichází recidíva (nemoc se vrací zpět) a co více, tuberkulózní baktérie, které již byly vystaveny nižší, doposud nesmrtící dávce léků, tak mají možnost vytvořit si vůči nim rezistenci. Když začne pacient opětovně kašlat, rozšíří rezistentní organizmy na ostatní.

Lékaři bez hranic dosáhli dobrých výsledků v léčbě tuberkulózy v indočínských uprchlických táborech v Thajsku v 80. letech. Strategií organizace bylo školení místních zdravotníků z řad uprchlíků, aby tak byl zajištěn každodenní dohled nad správným průběhem léčby. Zkušenosti z Thajska a z dalších míst se staly základem strategie dnes známé jako DOTS.

Lékaři bez hranic mají projekty na kontrolu TBC v různých zemích od Angoly přes Guineu, Rusko, Kazachstán až po Kambodžu. Léky používané v těchto programech obsahují isoniazid, streptomycin, ethambutol, pyrazinamid a rifampicin. V praxi se běžně používají jejich zkratky: INH (H,) S, ETH (E), PZA (Z ) a R.